Hace poco me enteré a través de @tuvidasindolor twitter de un curso sobre cronicidad,pero  atención al juego de palabras; no es un curso de experto en pacientes crónicos, es Curso de paciente experto en enfermedades crónicas  ( Haz clic aquí para ver el curso)

Un curso para pacientes, expertos y no expertos, un curso básico, desde 0, un curso para pacientes, quien les acompaña, quien vive con ellos o simplemente interesados. Un curso con respaldo universitario y encima GRATUITO.

Se me abrieron los ojos como platos y quise apuntarme sin mirar siquiera como tenía la agenda. La distancia me lo impidió.

Pero no he dejado de pensar en ello durante los últimos días, no me lo quito de la cabeza. Yo siendo un agente sanitaria, sigo buscando lectura útil entre la bibliografía que utilizan los artículos que leo, “estudio” sobre neurofisiología, psiquiatía, psicología, … intento comprender la percepción del enfermo, sobre todo en el enfermo con dolor. Como le afecta, cual es el problema real en cada uno de los casos (porque todos son diferentes)  y en muchos muchísimos casos, los pacientes están preocupados por su situación, no específicamente por su enfermedad. Intentaré explicarme mejor con un ejemplo, tengo un paciente recién diagnosticado de artritis reumatoide con 35 años. Su única preocupación es: “ si estoy así antes de cumplir 40, que será de mi a los 50?” Esto provoca tal ansiedad que mi mayor preocupación con este paciente es que termine derivando en una depresión. Hoy por hoy su enfermedad está tratada y controlada, pero no tiene cura, es un paciente cronico; Y él está más afectado por el concepto de cronicidad que de la propia enfermedad.

Y es que cronicidad y depresión van casi siempre de la mano. y en muy pocos casos una depresión se cura solo con un tratamiento farmacológico, es imprescindible la psicoterapia y dado que los Centros de salud mental (CDM) y las Unidades del dolor UD de la sanidad pública están totalmente desbordadas, este tipo de cursos ayudaría al paciente a comprender su enfermedad y a aprender sobre ella, eliminando así la ansiedad y la depresión, problemas que complican la patología ya de por si incomprendida.

Agradezco la iniciativa del curso y creo firmemente que la administración debería de recoger el guante y tomar ejemplo.

Cursos para pacientes crónicos, la información es imprescindible para, y cuando no la obtenemos a través de un sujeto reconocido, se le termina preguntando al doctor Google. Así tenemos enfermos de fibromialgia que se tratan con ralladura de limón, o gente que hace trata la artrosis mezclando listerine com bicarbonato. Para echarse a llorar.

Zorro congelado en el Danubio

No siempre es importante entender el porqué de las cosas. Hay por ejemplo, cosas que hemos aprendido a hacer de una manera y ni siquiera nos planteamos que se puedan hacer de otra. Aunque supongo que esto depende del carácter de cada uno de nosotros, en mi caso particular, me cuesta no preguntarme el funcionamiento de los aparatos, el origen de ciertas costumbres o la explicación de las mareas. Claro que hay cosas que se nos escapan, yo nunca fui capaz de entender cómo funcionaban las estadísticas; esa asignatura que llamaban «maría» y yo nunca entendí. Al no entenderla me costó horrores aprender los conceptos de memoria, lo justo para aprobar el examen. Pero nada más hacer el examen, lo olvidé. No soy capaz de memorizar y retener cosas que no entiendo.

¿Y a qué viene esto? Pues a que me sigo sorprendiendo cuando alguien me pregunta cuando aplicar calor y cuando frío; no me lo aprendí de memoria esguince-frío, tortícolis-calor… para mi es lógica. Como he visto, que esto no es así para todo el mundo y viendo que el frío es el único tema de conversación estos días, (pregunten al zorro que se ha congelado en Alemania), hablemos de Crioterapia y/o Termoterapia.

Primer inciso, como «sabemos» que Walt Disney fue crionizado, todos sabemos que Crio va con frio; Crioterapia: terapia con frio. En cambio, termo va con temperatura, no con «temperatura alta» o  «calor». Así  que diferenciar crioterapia y termoterapia me parece un soberana tontería, yo prefiero hablar de cuando aplicar frio y cuando calor.

CUANDO APLICAR FRÍO (y por qué)

Aplicaremos frío en patologías agudas, es decir, «yo estaba estupendamente, me caí y de repente se me puso el pie como una bota». Luego iremos a urgencias, al trauma, al fisio… y ya veremos qué lesión tenemos, y qué más debemos hacer, pero si hace un minuto el dolor no estaba y ahora sí, ese «algo» (la lesión) acaba de ocurrir y la consecuencia de la lesión se acaba de desencadenar, es decir, la inflamación.

En la inflamación, en primer lugar se produce una dilatación vascular que produce el eritema y el calor, o sea, primero se pone rojo y caliente. Después viene la extravasación de líquidos y proteínas plasmáticas, es decir, edema, hinchazón y moretón. Y por último los leucocitos migran y se acumulan en el lugar de la lesión. Al aplicar frío se da una vasoconstricción, los capilares se estrechan disminuyendo su diámetro y dificultando el mecanismo de la inflamación. Además, aumenta el umbral del dolor (efecto analgésico) y disminuye el metabolismo. Así que, utilizaremos frío en traumatismos o contusiones, esguinces, roturas musculares o casos de tendinitis (dentro de los primeros 3 días).

La crioterapia prolongada (más de 15 minutos) o de temperatura inferior a 10º provocará una vasodilatación refleja profunda aumentando el aporte sanguíneo como lo hace el calor. Podría utilizarse por tanto, en lesiones crónicas, pero esto debe ser bajo supervisión de un profesional.

Hasta ahora parece simple, ¿pero qué pasa con las lesiones musculares? «Me he levantado sin poder girar la cabeza y me han dicho que calor seco». Parece que el caso es el mismo al de la paciente con el pie como una bota; pero no. En el caso de las contracturas musculares, notamos un dolor de inicio inmediato, pero la lesión no ha sido «ahora mismo». El músculo se ha ido contrayendo por x razones y al forzarlo no ha responde y duele. Si nos quedamos con el cuello tieso no duele, pero te llaman, giras el cuello y AHHH! En ese caso apliquen calor.

Con el calor, se genera una vasodilatación; es decir, los capilares aumentan su diámetro, por lo que la circulación sanguínea se hace más efectiva. Al mejorar, mejora también el metabolismo, y eso hace que sea efectivo en patologías crónicas, donde existe un déficit vascular y un problema en el metabolismo. Por ejemplo, en un proceso de tendinitis crónica donde hay una calcificación o en patologías cronificadas del ligamento, podremos usar calor para favorecer la retirada de sustancias de desecho.

Como regla general, aplicamos calor en aquellas patologías que están “frías”, cuando la fase inflamatoria ya ha pasado como son problemas crónicos, lesiones musculares prolongadas en el tiempo, dolor muscular de aparición tardía (agujetas), dolores menstruales… Además, disminuye el tono muscular, provocando una relajación y el aumento de elasticidad de las zonas afectadas por una lesión crónica, tiene acción terapéutica descontracturante.

Y a grandes rasgos no es nada más que eso, claro que hay excepciones y casos que no se identifican tan fácilmente, pero les daré dos pistas para no fallar nunca:

1.-En el momento de la lesión, empieza el proceso de infalamación. Cuando menos progrese la infalamación, menos dolerá, así que aplicamos FRIO. Cuando la inflamación ya está ahí (artritis, contracciones, dolores menstruales..)queremos que la circulación aumente para que esa inflamación y sus efectos, desaparezcan, necesitamos aumentar el flujo sanguíneo, aplicaremos CALOR.

2.-Puede que no te quite el dolor completamente, pero desde luego alivia inmediatamente. Si no lo notas o peor aún, duele más que antes, es que te has equivocado.

Y POR ÚLTIMO Tiene que aliviar, no doler más. Si al principio alivia, pero luego no puedes soportarlo, seguramente te estás pasando y te estás congelando y/o quemando!!!

«A mi cuando me hice el esguince me dieron dexketoalgo, te suena? Eso sí que me sentó bien! Pero mi hija tiene unas pastillas azules para la regla, y si no se los toma está metida en la cama; pero claro esos son para tías, a mi dame el Voltaren pero en pastillas, no el del anuncio, que eso para azafatas vale, pero a mi me duele de verdad. Ah!… y luego hay unas que se llaman Lyrica, a la abuela le sientan de maravilla pero se las tomó mi mujer una vez y casi vomita… Desde entonces le dan paroxetina, ¿puedo tomarla yo también? ¿O cual es más fuerte, mejor la Lyrica?»

Me juego el dedo gordo, ese que tantos cortes por cúter ha sufrido a que en TODAS las farmacias se viven situaciones parecidas. Y no os equivoquéis, por muy ridículo que suena la escena, este último paciente me ha dado toda la información que pueda necesitar para darle las advertencias necesarias sobre automedicación, podré explicarle para qué es cada uno y porque lo de la abuela no sirve para él, en cambio lo de la hija podría servir. Es mucho más habitual que se oculte información o incluso que se mienta. Sí, se miente. No entiendo muy bien porqué pero a veces se miente en el mostrador.

¿Qué es lo que tiene el dolor que se trata de tantas maneras diferentes? O dicho de otra manera, ¿Porqué tantos dolores diferentes se tratan de la misma manera?

«Bah! Tú dame el más fuerte»

DOLOR, TIPOS

Para entender que no siempre lo más fuerte es lo más adecuado, tenemos que entender un poco la fisiopatologia del dolor. Empecemos diferenciando entre dolor crónico y agudo. El dolor AGUDO es una respuesta directa e inmediata de los sistemas nociceptores: son los receptores que transmitirán la información de la lesión de un tejido, sea por presión, temperatura… (cortes, traumas, quemaduras…)

Pero el dolor, sea agudo o crónico, tiene otro componente. Por una parte está la nocicepción propiamente dicha (el mecanismo de comunicación entre la lesión y el cerebro) y la experiencia que la envuelve. Es decir,todo dolor tiene un componente psicológico.

« El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia en función a dicha lesión. «

(Fuente definición: Fisiopatologia del dolor. ANESTSIOLOGIA.UCR.ACCR)

Esto explica que para una misma lesión el tratamiento o la dosificación sea muy diferente, De un paciente a otro. (No es que uno lo exagere, simplemente lo esta sintiendo mas intensamente y esto lo limita mas.

El DOLOR AGUDO es, en definitiva,  la consecuencia directa de una lesión somática y/o visceral y la manera de vivirla o sentirla de cada paciente.

Luego tenemos el dolor NEUROPÁTICO. En este caso la lesión esta en el mismo sistema nociceptivo (a nivel del sistema nervioso). Es decir, en palabras llanas, lo que no funciona es el sistema que le da el aviso al cerebro de que algo va mal y que se le está quemando un dedo. Puede que exagere aumentando una sensación que normalmente no es dolorosa, por ejemplo, interpretar una caricia como una quemadura por rozamiento. A este fenómeno se le llama ALODINIA. Se puede dar incluso que duela incluso donde no hay ninguna lesión, (síndrome del miembro fantasma)

DOLOR CRÓNICO

Este no posee ninguna función protectora o de alarma. Según diferentes autores el dolor es crónico cuando supera los 3 o 6 meses de duración, sea de un origen u otro. Hoy en día se considera más una enfermedad que un síntoma ya que además va acompañada de muchos síntomas psicológicos.

El dolor crónico está mucho más identificado con el dolor neuropático. Así pues, en caso de dolor agudo se trata de calmar el dolor pero se trata la causa que lo provoca, el origen, el daño tisular y/o visceral. En el caso del dolor cronico, lo que intentamos tratar (y no solo calmar o mitigar) es el propio dolor, con un componente neurológico importante .

Aunque hablemos de dolor en ambos casos, la diana de acción (punto en el que tiene que hacer efecto el tratamiento) es totalmente diferente y así tienen que ser también los tratamientos, diferentes, para cada persona o para cada momento, eso sí… muchos, muchísimos coinciden. (No menosprecien por eso el paracetamol, en realidad vale para casi todo ;))

El problema en el tratamiento del dolor crónico, es que hay una sintomatología asociada que también hay que tratar: Rigidez, insomnio, ansiedad, depresión… esto va provocando una inactividad que a su vez puede provocar problemas intestinales, digestivos… Le recetarán un protector gástrico… Llega un momento en el que el paciente tiene 4 o 5 (o más) fármacos pautados todos para el «dolor».

Por eso al chico que vino a por paroxetina para el dolor, hubo que explicarle que era un antidepresivo que ayuda a su mujer a soportar el día a día con el dolor crónico. Le explicamos que la lyrica de la abuela vale para un dolor de  origen neuropático, y en cambio, las pastillitas azules de su hija, (AINE que creía que solo valían para la regla) SÍ que le hubieran servido.

Por último un consejo de boticaria con dolor crónico: en dolores agudos, el médico verá que administrar en función de la intensidad y la percepción de dolor del paciente, sea paracetamol, sea ibuprofeno o se pase a la morfina o a la lidocaina endovenosa. Pero a los crónicos lo que mejor nos funciona ES MOVERNOS! (aunque no apetezca)